事故时间：________年________月________日________时________分
事故地点：___________________
A姓名：___________________驾驶证档案编号或住址：___________________电话：___________________交通方式：___________________车号：________________保险公司名称或保险凭证号：________________
B姓名：___________________驾驶证档案编号或住址：___________________电话：___________________交通方式：___________________车号：________________保险公司名称或保险凭证号：________________
事故事实：当事人A由______向______行驶，当事人B由______向______行驶。因当事人A______有《通告》第第______项过错行为，当事人B______有《通告》第第______项过错行为，造成A车_____________位置与B车________________位置接触。
当事人签字：A________________;B________________
赔偿协议：
1.当事各方共同驾事故车辆到A方保险公司办理索赔手续。
2.当事人A同意_______________日内将当事人B车修复。
3.当事人A同意赔偿当事人B事故损失费________________元(大写);付款情况_____________。
当事人签字：A________________;B________________。
