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兹委托下列人员在我方与
因纠纷引起的争议仲裁案中，作为我方仲裁活动代理人：
(1)姓名： 工作单位：
职务：固定电话：_________ 手机：
电子信箱：传真：
联系地址：_________ 邮编：
代理权限：
(2)姓名： 工作单位：
职务：固定电话：_________ 手机：
电子信箱：传真：
联系地址：_________ 邮编：
代理权限：
(3)姓名： 工作单位：
职务：固定电话：_________ 手机：
电子信箱：传真：
联系地址：_________ 邮编：
代理权限：
委托单位：(单位盖章)
法定代表人(负责人)：(签名或盖章)
年 月 日
注：须列明委托事项和具体代理权限。除特别声明外，本会视授权委托书中所列代理人有代为领取各种仲裁文书的权限。代理人或代理权限发生变更，委托单位应当书面告知本会。代理权限一栏请用正楷字填写，也可从以下列表中选择，将相应序号填写入该栏。
代理权限列表：
1、代为提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁请求
2、代为进行答辩，提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁反请求
3、代为约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员
4、参加开庭审理、陈述事实及代理意见并参加调查、质证活动
5、接受调解、和解
6、其他(请注明)
___劳动争议：
你委受理____________与我(单位)的劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：
(1)姓名：_________ 性别：_______ 民族：__________
出生 ：__________ 工作单位：__________
职务：____________ 电话：_________ ________________
与委托人关系：__________
(2)姓名：_______ 性别：_______ 民族：__________
出生 ：________ 工作单位：____________
职务：____________ 电话：_________ ________________
与委托人关系：__________
委托事项和权限如下：
1.______________________________，
2.______________________________。
3.______________________________。
委托人：_________(签章)
受委托人：_________(签章)
____年______月___________日
附注：
1.本委托书一式两份，一份提交给劳动争议，一份交受委托人。
2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。
